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《儿科要略》第三节 内伤咳嗽·

一、痰多咳嗽

甲、概况 内伤咳嗽,咳之属于内因者,或由外感失治,久则转为内伤者亦属之。内伤咳嗽之轻者,十九皆由于痰 多所致,或因小儿为肥胖之体,外观饱满,中气则虚,虚则湿浊滞而不运,以致化痰;或因小儿脾胃薄弱, 加以乳食饮食之不调,宿滞逗留,脾失转运,以致化痰;或因小儿口腹之欲,恣食肥甘,胃中浊气郁 蒸,以致化痰;或因小儿恣食鲜果茶水,水饮停留过多,不及下行,以致化痰;或因小儿屡患感冒,肺气 疲乏,失其开阖之权,以致化痰;或因小儿居处阴湿之地,阳气被困,浊阴弥漫,以致化痰,及其化痰之后, 均须假肺为出路,于是皆发为咳嗽。此轻证内伤咳嗽之来由,所以皆为痰多也。惟痰有热痰、寒痰、燥 痰、湿痰之分,故证状不一,治法各异。热痰之状,多见脉洪面赤,口干唇燥,其痰或浓而色黄,或坚而成 块,饮食不化,肝胃有热,及感冒后余邪化热均足致此;寒痰之状,多见脉沉面黑,口吐清水,其痰或稀而 色白,或间有黑点,脾胃虚寒,肺气怯弱,或水饮停留均足致此;燥痰之状,多见脉涩面白,气上喘 促,其痰涩而难出,或燥如米粒,粘亮而少,时令过燥,肺中有火,或湿邪在肺,从火化而为燥,均足致此;

湿痰之状,多见脉缓面黄,肢体沉重,其痰滑而易出,或色白而多,饮食不化,身体过肥,或水饮停留,居 处阴湿均足致此。此外又有痰饮者,多因热病饮水过多,不加节制,停蓄而致;或寒湿之体,脾阳不 运,饮水不化而成。其状脉偏细弦,不咳而多嗽,日夜吐痰,清而且稀,甚者喘满心悸,渴饮呕水,此各各 不同之见证,而可以一言以蔽之,曰∶痰为之祟也。夫痰之为病,虽不尽为咳嗽,或 为呕为泻,或为痞隔壅塞,或为寒热疟疾,或为眩晕,或为癫狂,或为肿痛,或为结核,或流注于四肢, 其随气升降,遍身上下,无处不到,乘虚而入,停聚则病,原无一定之可言,然内伤咳嗽之属于痰之为病, 盖有可得而言者。若再进究其源,则究其痰之来源,而病情即无不了如指掌,治法亦从可悟到矣。

乙、治法 内伤咳嗽之初起,饮食起居,虽能如常,然往往无端咳呛,或吐清痰,或吐浓痰,继则饮食不为肌肤, 咳嗽时作时止,甚者咳伤肺络,竟至咯血。重者亦有恶寒发热,恶寒者表虚也,发热者内蒸也。此时失于调 治,则病进甚速,若转成虚损之咳嗽,则不易治疗矣。故宜乘其轻浅之时,分别施治。热痰宜用贝母、栝 蒌、二冬、知母竹沥、天竹黄猴枣之属,然治热痰非调气下行,则可酌佐陈皮青皮、苏子之类以行其 气。咳不爽者,亦可略用桔梗以提之。寒痰宜用半夏陈皮白术茯苓生姜干姜肉桂草果常山附子硫黄之属,然治寒痰亦宜宣通肺气,则可酌佐薄荷杏仁、姜制竹沥白芥子之类以为之导。咳 不爽者,亦可略用桔梗以提之。燥痰宜用贝母、枇杷叶、栝蒌、桑白皮杏仁莱菔子、前胡、炙款冬、天 冬、玉竹之属,然治燥痰宜养阴清火以生津,则可酌佐生地、当归白芍、麻仁、石膏阿胶玄参之类以润 其源,间亦须调气为辅,则可酌佐陈皮青皮泽泻之类以为之导。咳不爽者,亦可略用桔梗以提 之。湿痰宜用南星、半夏苍术白术陈皮茯苓、苡米、枳壳白芥子、槟榔、浓朴、木香沉香之属, 然湿而挟寒者宜温之,湿而挟热者宜清之,脾胃弱而湿滞者,则可酌佐白豆蔻。肉豆蔻山药人参肉桂之类以补其气。咳不爽者,亦可略用桔梗以提之。凡内伤咳嗽之初起,大率以二陈汤加减治之。频咳不 已,吐痰多而且稀者,多由于热,宜加竹茹、川贝。栝蒌之属;时咳时止,吐痰少而且稀者,多兼夹寒,宜 加杏仁、苏子、薄 荷、荆芥之属(咳嗽之时,喉间痰声虽似浓稠,而所吐皆为白沫稀涎者,多为虚损咳嗽)。频咳不已,吐 痰多而黄稠者,多由于热,宜加前胡知母、贝母、冬桑叶、黄菊花之属;时咳时止,吐痰少而黄稠者, 湿而兼热,宜加槟榔、浓朴、苡米、白术之属(咳吐黄痰腥臭者为肺痈证,与寻常咳嗽不同)。其由肠胃积 滞,脾胃不运,以致咳嗽者,宜平胃散加法半夏、贝母、麦芽神曲之属。其由频患感冒,动辄咳嗽有汗者, 宜玉屏风散加北沙参百合马兜铃之属,或合四君子汤治之。其由过饮不化,水停心下,以致咳嗽呕水者, 宜茯苓饮或茯苓桂枝白术甘草汤治之。其由咳伤肺络者,始宜治咳之中加三七茜草郁金或桃 仁、大黄以行其瘀,继宜生地、茅根、白芍、丹皮等以凉其血,然后用白芨、沙参阿胶冬虫夏草百合麦冬、熟地、归身、燕窝等以补肺养血。咳嗽久而恶寒者,宜治咳之中,加白术桂枝、黄 等以扶其阳气。

咳嗽久而发热者,宜治咳之中,加桑皮、花粉、知母、淡芩、栀子等以去其内蒸,另有痰饮一 证,多由积饮不化,日久所致,轻者宜小半夏茯苓汤或茯苓桂枝白术甘草汤,重者宜十枣汤(治实证)、 肾气丸(治虚证)。假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩者,此有水可从小便去之,宜 五苓散。至论痰饮之变化,至为繁复,固当与成人之痰饮同其治法也。

二、虚损咳嗽

甲、概况 虚损咳嗽,乃内伤咳嗽之重者。盖咳嗽经久而不治,未有不转成虚损者,亦有病起甚速,始得即成虚损 者,此必小儿先天太弱,早有预伏之因,或外感误用滋腻之品,泥邪不化所致。虚损咳嗽之来由如此,故其 证之初起,必先肺气已伤,肾气不能上充,水火之升降失调,痰浊之积滞不行,因之脾胃交困,奉生者 少,营养既日以乏,病情自日以进,故虚损咳嗽之为病,其源在 肺,其流所及,则一身全局,莫不有关,脾胃与肾,尤为吃重。又虚损咳嗽,痰未必多,所患者在饮食之 精华,不为养身之用,徒为成痰之源,所患者在痰虽少而易滞不易行,所患者在痰之到处乘虚以酿病,故 虚损咳嗽之为病,常面色不华,身体瘦怯,咳嗽反不如外感之甚,亦不如痰多之剧,咯痰亦少,往往数咳 而一吐,或清晨入晚,略有咳嗽,或低咳数声,或干咳无痰,此津液煎熬所成,盖与其他咳嗽迥异者也。

此时欲攻尽其痰,不啻攻尽其津液,故治法宜补养脾胃以绝其生痰之源。而痰之已成者,仍宜廓而清之以养 肺,庶儿生生之气日长,病可由渐而退也。虚损咳嗽之轻者,饮食尚可,瘦削不甚,略有寒热,未至脾胃俱 伤者,治之尚易,更进则饮食减退,虚热时潮,大便不实,为肺病日进,脾胃俱伤,治之较难。重者潮热似有 似无,火升面颊微红,胃口全败,思食而不能纳,大便溏泻,手足软弱,一举动则喘而汗出,是肺气将竭, 脾胃俱败,虚火妄动,元阳无根,多为不治之证矣。昔有肺损、肺痨、肺痿诸名,在小儿为童痨,其实皆虚 损咳嗽之一类也。至于咳血一症,壮实之人,恒亦有之,未必即为虚损,而虚损咳嗽,亦有至死不咳血者, 故未可以一概论。若咳血因肺体受创,病邪易侵,及精神恐怖,营养减退,转为虚损为 较易,固事理之所应有,则证治当亦相同,而可附论于此也。

乙、治法 虚损咳嗽之初步,常因肺胃失其清肃,以致熏蒸成热,热伤肺阴,以致燥痰结肺,咳吐不爽,治宜川贝、知母麦冬、款冬、天花粉马兜铃之属以养肺清热。肠胃有积,则宜白术木香陈皮神曲之类以行气 化积,忌用麦芽莱菔等耗气消导之品。其夹外感者,若标急(外邪重)而本缓(虚损浅),则宜就 其标治之(惟忌攻下以伤肠胃)。用药精审者,恒有标病已而本病亦骤愈者。若本急(虚损重)而标缓(外 邪轻),则宜就其本治之,或略顾其标,或竟不必顾其标,此为虚中挟实之治法。迨 虚损病进,则肺阴益损,内热蒸动,每潮热一次,恒数日始已,潮热一次则病进一次,斯时治之合度,可 使其潮热一次,则病减一次,盖不进则退,理有固然,宜用滋阴清化汤、保和汤、滋阴保肺汤之属。凡潮热热 势甚者其病浅,热势微而永不能清者其病深,盖一则正气尚未大耗,而一则正气已属衰微也。干咳无痰者, 宜琼玉膏清之,或本事鳖甲丸加味以补之(火邪郁肺,亦有干咳,不属于虚损咳嗽一类)。又此证出入之关 键,恒在于脾胃之能否鼓舞其正气,倘大便实者,多为可治,倘大便溏薄,多有变端。故虚损之咳嗽,虽发 热之时,宜用川贝、知母麦冬、生地、地骨皮之属,而一遇便溏,即当用扶胃保脾之品加而进之, 或竟乘其未溏之前,即用之以预为之防者,否则脾阳一败,肾气下竭,更将难于措施,是在临证之随机,用保 肺扶脾汤治之最妥。潮热似有似无,脾伤泄泻者,宜杨氏八味汤加减治之;虚火妄动,元阳无根者,宜金匮 肾气丸加减治之;其有咳嗽之全由虚寒者,宜用附子干姜胡芦巴之类;痰气上升,虚而发喘,元 气亏耗,真阳欲脱者,宜用黑锡丹治之;久咳肺气耗散,狂咳无制,身振振动摇者,宜干姜五味子五倍子等收敛之(以上三证,高年患咳嗽者所常有,而小儿患之,恒不多见)。以上为虚损咳嗽之通治,大抵与外感 咳嗽迥乎不同者也。又虚损中有肺痿一证,其特征为肺叶萎缩。原因有二,一因汗下不当,胃气耗 伤,不能上输于肺,肺失所养,日渐枯燥,内不能洒陈于六腑,外不能输津于皮毛,于是肺叶日痿,肺气益 窒,咳声渐以不扬,胸中脂膜日干,治宜生肺津润肺燥,开积痰,下逆气,终则须补真气以开通肺窍。一因肺 为火迫,失其清肃而变干燥,凡脾胃上输之津液,不独不能沾润,转从热化而为涎浊,致肌瘦神疲,咳 吐不已,久之肺热枯燥,虽投清凉,亦扦格不入,治宜以半夏少许,入清凉生津药中,藉半夏为导驱其浊, 而清凉之药力方达于肺。凡此用药之步骤,与上述均可相互参看之。虚损咳嗽至于张 口短气,日久音哑,偏卧一侧,翻身则咳不休,六脉沉涩而急,细数无神者皆不治。至于虚损咳血,初起 先宜化痰行瘀,用紫菀百部、二冬、甜杏仁、参三七白茅根之属,服一二剂,继则宜补肺修络以止血, 用保肺归血汤,偏热者去肉桂干姜,用二冬、藕汁、童便、生地之属以佐之。总之治咳血亦不脱乎标本二 者,急则治其标,缓则治其本,治标者治其横溢之血,宜修补经络,消导血瘀,如牡蛎龙骨、侧柏炭、地 榆炭、棕榈炭、血余炭、白芨、三七茜草蒲黄之类是。治本者治其出血之因,宜顺气止血,各归其经, 如降香沉香陈皮郁金、生地、茅根、梨汁、鲜藕、莲须、丹皮之类是。随证应用,酌加化痰补肺 及培养脾胃之品,固皆可以应手取效者也。

附方

(一)二陈汤 治胃中寒湿痰浊等证。陈皮半夏茯苓(各二钱)甘草(一钱)生姜(七片)

一方有乌梅肉一个。清水煎服。

燥痰减半夏生姜,加麦冬竹沥;郁痰干咳去半夏,加川贝母;火痰加黄连竹茹;老痰加蛤粉、海浮石

(二)平胃散 治湿滞脾胃,不能运化,积饮痞膈,不思饮食,心腹胀痛,口苦短气,反胃恶心,嗳气 吞酸,面黄体瘦,体痛嗜卧,壮热自利,霍乱吐泻。能调气暖胃,化宿食,消痰饮。

浓朴陈皮甘草苍术(三)玉屏风散 治风邪久留不散,及卫虚自汗不止。

白术防风生姜大枣(四)四君子汤 见第三章第五节。

(五)茯苓饮 治胸有停痰宿水,吐出后,心虚气满不能食。茯苓人参白术枳实橘皮生姜(六)茯苓桂枝白术甘草汤 治伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗 则动经,身为振振摇,及心下有痰饮,胸胁支满,目眩。茯苓桂枝白术甘草(七)小半夏茯苓汤 治痰饮多汗,小便不利,卒呕吐,心下痞,水停胸膈,眩悸。半夏生姜茯苓(八)十枣汤 治太阳中风,表解里未和,及悬饮支饮,或因水而咳。大枣(十枚)芫花甘遂大戟(各等分)

先煮大枣去滓,后纳芫花甘遂大戟药末服。以枣肉和丸名十枣丸。

(九)肾气丸 治虚劳不足,消渴小便多。

熟地山药山萸肉茯苓丹皮泽泻附子桂枝(十)五苓散 见第三章第五节。

(十一)滋阴清化汤 治痰热。

熟地 生地天冬麦冬当归鳖甲阿胶白芍茯苓山药贝母天花粉五味子甘草(十二)保和汤 治虚痨咳嗽 肺燥成痿,呕吐脓血。知母川贝天冬(去心)麦冬(去心)款冬花(各一钱)天花粉苡仁(炒)杏仁(去皮尖。各五分)马兜铃紫菀桔梗百合阿胶(蛤 粉炒)当归百部(各六分)甘草紫苏薄荷(各四分)五味子(十二粒)

生姜三片,入饴糖一匙,清水煎服。痰中带血加蒲黄、生地、小蓟、茜根、藕节

(十三)滋阴保肺汤 滋阴,保肺。知母黄柏(盐水炒)橘红紫菀(各七分)麦冬(去心)天冬(去心。

各一钱二分) 桑白皮枇把叶(去毛炙。各钱半)当归白芍生地阿胶(蛤粉炒。各一钱)五味子(十五粒)甘草(五分)

清水煎服。

(十四)琼玉膏 填精补髓,调真养性,补百损,除百病。治虚劳干咳。

生地(四斤,捣绞取汁) 白茯苓(十二两) 白蜜(二斤,炼去滓)人参(六两)

先以生地黄汁同蜜熬沸,用绢滤过,将人参茯苓研为细末,入前汁和匀,桑柴火煮熬修膏,勿犯铁器。

(十五)本事鳖甲丸 治劳嗽及鼻流清涕,耳作蝉鸣,眼见黑花,一切虚证。鳖甲地骨皮(各三钱)五味子(二两)

共研末,炼蜜为丸,如梧桐子大。加熟地、当归白芍麦冬阿胶茯苓治干咳无痰。

(十六)保肺扶脾汤(自制) 治虚损咳嗽,痰时稀时浓,潮热往来,大便溏泄。

黄 蛤粉阿胶百合麦冬党参白术茯苓(各二钱)半夏陈皮川贝母马兜铃(各钱半)百部紫菀(各一钱)

清水煎服。泄泻日久加干姜五分,肉豆蔻补骨脂一钱,甚者再加罂粟壳五分;形寒者加桂枝五分;蒸热 不退者,先加银柴胡一钱服之,再去柴胡地骨皮、丹皮各一钱。

(十七)杨氏八味汤 治脾胃虚寒,气不升降,心腹刺痛,脏腑虚滑。吴茱萸干姜陈皮木香肉桂丁香人参当归清水煎服。

(十八)黑锡丹 升降阴阳,坠痰定喘。治真元亏惫,上盛下虚,心火炎盛,肾水枯竭,三焦不和, 呕吐痰喘,四肢厥冷,不省人事。

黑铅(熔去渣)硫黄沉香附子胡芦巴阳起石破故纸 舶上茴香豆蔻金铃子木香肉桂巴戟 (十九)保肺归血汤(自制) 治虚损咳嗽,痰中带血。肉桂干姜(各五分)牡蛎龙骨党参地榆炭 代赭石熟地 怀山药(各三钱) 冬虫夏 草马兜铃百合燕窝獭肝降香(各一钱)

清水文火煎服。

(二十)肺露 治吐血衄血,干咳无痰,久咳成肺痿等证。

孩儿参天冬麦冬百合川贝母丝瓜阿胶珠(各二钱)玉竹茯苓沙参代蛤散冬瓜子(各三钱) 桑白皮(炙)知母款冬花丹皮地骨皮(各一钱五分)葶苈马兜铃(各一钱)

共为末,用猪肺一具,去心血,灌血洁净,一半灌入肺中,一半撒在肺上,蒸露,再将枇杷叶(蜜炙 )十二两,嫩芦根十两,另蒸露和入,每服一二两,隔水炖温,逐日服一二次。

按∶此为虚损咳嗽虚痰多之妙方,补而不腻,凉而不寒,润 肺清金,化痰止嗽,推为要药,惟有外邪者忌之。

(二十一)蚕豆花露 治肺热咯血。蚕豆花 蒸为露饮之,或煎服亦可。

(二十二)枇杷叶膏 治肺热咳嗽咯血。

枇杷叶 刷去毛,蜜炙,煎熬成膏,开水冲服。

(二十三)薏苡仁粉 治肺痿吐血。薏苡仁研为细末,蘸熟猪肺食之,或用薏苡仁煮粥,日日食之。

(二十四)人参蛤蚧散 治肺痿失音,唾吐脓血,满面生疮,遍身黄肿。人参(二两)蛤蚧(一对,酒浸酥炙)杏仁(五两,去皮尖,炒)甘草(炙。

三两)茯苓川贝母(去心)知母(酒炒) 桑白皮(姜汁和蜜炙。各二两)

研为细末,瓷器内盛,每服三钱,蜜汤调下。