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《范中林六经辨证医案》周期性麻痹·

刘××,男,45岁。辽宁省抚顺市某局干部。

【病史】1975年2月,参加抗震救灾工作。

当时气温降至零下20度,在雪地临时架设帐篷办公和食宿。2月17日深夜,起床接长途电话,衣着单薄,持续约20分钟,后感下肢冷麻。翌日,遂不能站立。经医疗队以抗风湿治疗无效,第五日即四肢瘫痪。2月24日送回抚顺,××职工医院外科诊断为“筋肌纤维质炎”。又转××医院治疗,当时膝关节红肿,诊断为“急性风湿症”。

此后三年内,时好时坏,反复发作。多次住院,有一次长达200多天。1979年1月9日瘫痪复发后,病情加重,每日反复发病,大腿肌肉呈阵发性游走疼痛,轻则起立困难,重则卧床不起。经辽宁省某中医医院内科,先后诊断为:“痹证”、“痿证”、“痿痹兼证”、“风痱”。沈阳××医院内科、神经内科会诊,诊断为“发作性瘫痪待诊”,并建议转北京诊冶。在北京××医学院附院确诊为:“周期性麻痹”。

1979年4月13日前来就诊。

【初诊】由专人陪伴来诊,步履困难。周期性下肢瘫痪每日发作,轻时蹲下后即不能起立,重则四肢皆瘫;发作时间约半小时到1小时,有时长达8小时以上。不服药也可以暂行缓解,次日又突然发作。受凉或疲乏后较易引发。两腿肌肉游走疼痛,并有凉麻感,四肢关节及腰部亦时觉痛胀。头晕痛,口干,无汗。舌质稍红,根部薄黄苔,脉浮紧。此为太阳证风寒湿痹,外邪郁闭,阻滞经络,长期凝聚不解。法宜解表开闭,散寒除湿,以麻黄汤加减主之。

处方麻黄10克杏仁12克 苏叶10克防风10克 法夏12克甘草15克

因稍有热象,去桂枝,重用甘草;为加强祛风散寒除湿之力,加苏叶、防风半夏以佐之。从4月13日至5月18日,月余内,每日一剂,基本以此方加减。

犯病程度逐渐减轻,时间缩短,能独立自由行动。

【辨证】患者病情复杂,周期性麻痹缠绵不愈,迁延数年,日益沉重。

素问·痹论篇》云:“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”本例病发于严冬,风寒湿邪,互相交织。肌肉关节疼痛,游走不定,为风痹之象;下肢时觉冷痛,遇寒加重,乃寒痹之候;肢体关节,尤其是双腿重着疼痛,又为湿痹之征。从主证来看,风寒湿痹,兼而有之。

素问·痹论篇》还指出:“痹,或痛,或不痛,或不仁,或寒,或热,或燥,或湿”,“痛者,寒气多也,有寒,故痛也。其不痛、不仁者,病久入深,荣卫之行渣,经络时疏,故不通,皮肤不营,故为不仁”。

本例患者时痛、时不痛,时麻木不仁,或寒、或热、或湿,虽证候纷纭,错综复杂,但其为太阳痹证则一也。

从病因病机分析,此证仍从太阳伤寒传变而来。’初诊证候,尚具头痛、肢体关节痛、无汗、脉浮紧,表明太阳伤寒表邪郁滞未解。不论病程长短,证候如何复杂,仍遵仲景“外证未解”,“当先解表”之旨。虽然本例表里相兼,亦应先解表而后治里,以期获“表解里自和”、或表轻里亦减之效。

【二诊】近日来间隔二、三日发作一次。未出现四肢瘫痪,仅下肢突然不能抬起,或蹲下不能站立,持续约2至3小时缓解。两腿肌肉串痛,凉麻较甚,只上半身出汗。邪中血脉,气血凝滞之象仍重。法宜活血通络,温经散寒,以当归四逆汤加味主之。

处方当归12克桂枝10克白芍10克 辽细辛3克木通10克 炙甘草6克大枣20克生姜10克 苏叶10克防风10克牛膝10克木瓜10克

【三诊】)从5月22日至6月13日,以上方随证加减治之。发病间隔延长至五至七天,发作时间缩短,仅感四肢痿软无力,疼痛与凉麻亦减轻。为增强疗效,改投桂枝附子汤,进一步温其经脉,逐其风寒。并配

针砂丸荡涤湿邪。

处方一桂枝10克 制附片20克(久煎)生姜20克 炙甘草10克大枣30克茯苓18克白术15克

处方二针砂硼砂绿矾白矾神曲麦芽木通、广香、甘草各30克 研末为丸,每日一次,每次约5克 。

服上方后,疼痛减,近日来仅有轻度发病。又间以麻黄汤、桂枝汤加减,散寒开闭,通阳解肌,并收通经络,开痹阻之效。

【四诊】7月14日。发病时,下肢疼痛痿弱进一步减轻,可自行站立;发病时间缩短至1小时左右。

7月11日犯病时,只觉左腿沉重,行步困难,半小时后即缓解。病现向愈之佳兆,以五通散加味,舒筋通络为治。

处方

血通12克木通10克通草6克桂枝10克茯苓20克 法夏20克 苏叶10克防风10克牛膝12克木瓜12克 苡仁15克甘草3克伸筋草15克五加皮15克丝瓜络10克

上方加减连服27剂,30余日未犯病;其后,曾交替服用当归四逆汤、桂枝附子汤及五通散加减。共25日未发病。

【五诊】9月以后。遇有外感或劳累,仅间有发病。平时下肢肌肉略有凉麻疼痛之感,腰微痛:10月中旬,病已显著好转,要求回单位工作。行前嘱其避风寒,忌生冷,注意调养,并拟五通散加味,令其缓服以资巩固。

处方

血通10克木通10克通草6克桂枝6克白芍10克 灵仙15克牛膝10克木瓜10克钩藤10克防风10克乳香10克没药10克茯苓20克 法夏20克甘草5克生姜20克

【按语】本例周期性麻痹,前医曾众说纷纭。从中医临证看,主要分歧,在于或痹或痿,或痹痿相兼?一般说来,“痹”与“痿”应属两类病变:痹属寒与实;痿属热与虚。患者虽有肢体痿弱之象,乃由痹病痛久而废用,并非“五脏因肺热叶焦,发为痿躄”

(《素问·痿论篇》)。当然,致痿的原因甚多,但其主因为五脏,如肺脏之热。而本案主要为“风、寒、湿三气杂至,合而为痹”(《素问·痹论篇》),属太阳证。故坚持温通之法为治。