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《范中林六经辨证医案》少阴证淋病·

周××,女,40岁。成都某厂职工。

【病史】1973年5月,患腰痛,小便不利。先后经两处医院检查:尿液混浊,有大量白细胞,少许红细胞,少量尿蛋白,血象白细胞计数增高。均诊断为“肾盂肾炎”。服中西药三月余,病势未减。同年8月来诊。

【初诊】1973年8月29日。近月来病情逐渐加重:小便短涩,频数,色黄,欲解不尽,点滴刺痛,并痛引小腹,腰痛尤甚。头痛恶寒,无汗,手足不温,面色略萎黄,舌质淡红,苔薄黄。此为淋病,证属少阴,兼太阳伤寒之邪,交织蕴积。法宜先从太阳入手,发表散寒,开腠逐邪,以甘草麻黄汤加味主之。

处方麻黄10克甘草30克葱白60克 二剂

【二诊】头痛、恶寒明显好转,腰痛减轻,小便短涩频数略减。余证如前。薄黄苔已退,太阳之寒邪已解。宜抓住少阴之枢,宣通气机,化阴通腑,以四逆散加味主之。

处方柴胡10克枳实12克白芍12克甘草3克茯苓30克桔梗30克 三剂

连服三剂,小便通畅,尿转阴性,余证皆平。1979年11月随访,几年来坚持重体力劳动,病未复发。

【按语】《金匮要略》云:“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中”。本例小便频数短涩,滴沥刺痛,痛则腰酸,实属淋病之主要临床特征,而其基本病变为下焦气化不利,属少阴四逆散证。但,本案为何首用甘草麻黄汤?少阴证虽有发汗之禁,复有淋家不可发汗之戒;但此例兼有太阳伤寒表实证,故不在此禁戒之例。少阴发汗之禁,乃指“病为在里”而言,一是少阴寒化,阳气已虚;一是少阴热化,阴虚内热。本例不仅表邪郁闭,阻滞气机,加重气化功能失调;而且此证虽属少阴,既非四逆汤证,又非热化证;病虽入里,而阳气未虚。虽属淋病,但既非湿热蓄于膀胱,又非膀胱津液先虚。实属少阴病四逆散证之阳为阴郁,气机不利。今首用《金匮要略甘草麻黄汤,既可发表散寒,又能通利小便。重用甘草以托之、缓之。再加葱白,通上下阳气,调畅气机。故此方似峻而实稳,内外兼顾,以为前驱。后投四逆散加味,借少阴之转枢,并邪居内外之间,可进可退、时上时下之势,和解而分消之,病遂告愈。

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张×,男,57岁。某电影制片厂导演。

【病史】1961年冬,在某地农村,睡新修湿炕而致病。初起,一侧睾丸肿大,坐立行走均疼痛难忍。因未能及时就医而日益加重。××医大附院确诊为“前列腺炎”。经某中医研究所治疗一年而愈。1974年冬,旧病复发,先后迁延约三年。开始仅尿频,睾丸不适;服中药清热利尿剂数付,即告缓解。其后屡犯屡重,不仅尿急,尿频,尿路灼痛,并常感生殖器冰冷麻木。××医院检查确诊,仍羁“前列腺炎”

(检查报告:脓球“B”,磷脂体少许,白血球每高倍镜视野50个以上,红血球每高倍镜视野30个)。从1977年4月至8月,开始采取中西医各种方法治疗:化疗、超声波理疗、热水坐浴、针灸、按摩等,同时服清热解毒利湿等中药150多剂。但自觉症状有增无减,并发展至阳萎,全身瘫软,步履艰难,终于被迫全休。1977年8月30日来诊,按少阴阳衰阴盛证论治,治疗三个月病愈。

【初诊】恶寒踡卧,肢体萎软,神靡,头晕,失寐,食欲大减(每餐只进一两)。睾丸坠胀及腹,常感凉麻疼痛,小便浑浊频数,阳萎。面色萎黄暗黑,舌质淡白,全舌白苔密布,根部苔淡黄厚腻,脉象沉微细。此为少阴阳衰,阴寒内盛,法宜补阳温肾,散寒止痛。以四逆汤加上肉桂主之。

处方

川附片120克(久煎)干姜120克 炙甘草60克 上肉桂15克 (研末冲服)三剂

连服三剂,少腹和睾丸坠胀疼痛减轻,小便色转清,尿频也好转,阳气渐复,原方附子干姜减至60克 ;再加茯苓,炒白术,以健脾除湿,继服三十剂。头晕、失眠、恶寒、乏力、少腹及睾丸坠胀,均进一步减轻,生殖器凉麻之感亦较前轻微。

【辨证】此病恶寒肢冷,神靡踡卧,为心肾阳衰,不能温煦,正气不足,反为邪困;睾丸坠胀,常感凉麻疼痛,为肾气衰弱,不能温养筋脉,阴寒凝聚,气血阻滞。这表明少阴阳虚寒化之主证已比较突出。少阴寒化之阴寒内盛,属阴、属里、属虚、属寒,为全身性之虚寒证,必然累及人之整体机能及多种脏腑。小便频数,为肾气亏耗,固摄失司;小便浑浊,为气虚失调,不能制约脂液。阳萎,为下元亏损,命门火衰,失其作强。面色黄为寒湿;黄而萎,属脾阳不振;兼黑为寒,为痛;暗而无泽,乃肾阳虚衰。舌质淡者阳气之败;白者脏腑极寒。脉象沉而无力,里虚甚;微者,阳气衰而无力鼓血行;细者,阴血不足,脉道不充。综上所述,皆属少阴寒化,阳衰阴盛之主证贯穿全局。须抓住根本,以驱阴扶阳为急务。

【二诊】恶寒神靡,生殖器凉麻痛等证进一步好转。舌质稍现红润,黄白厚腻之苔已减。惟少阴心肾两脏,心主血主火;肾为水火同宫之脏,藏真阴真阳之气。患者全身性虚寒证,不仅伤及肾阳,同时累及肾阴。法宜继续温补肾阳,兼顾其阴,再佐以温中健脾为治。以四逆并理中加味主之。

处方

川附片60克(久煎)干姜60克 炙甘草60克党参30克 上肉桂10克 (研末冲服)冬虫夏草15克 宁枸杞30克菟丝子30克 云苓20克

服药十余剂,诸证继续好转。其后,根据病情加减,姜附减至30克,又服十余剂。

【三诊】经检查,前列腺炎基本痊愈;同时,多年来之低血压、头昏、失眠等证,亦均消失;饮食骤增,精神大振。后以壮阳益肾,养心安神之剂,配成丸药,缓缓调养,以巩固疗效。

处方

川附片120克 上肉桂30克朱砂15克冬虫夏草30克琥珀20克麝香0.3克 宁枸杞30克肉苁蓉30克 柏予仁30克菟丝子30克

1977年12月初,病愈而恢复工作。1978年12月10日来信说;“我们的工作,经常需要爬山涉水,战严寒、酷暑、大雪、狂风、烈日、暴雨……。我的病经范老治愈后,已拍完一部故事片;目前,正准备迎接新的战斗”。

【按语】本例并非四逆证,为什么要用四逆汤?《伤寒论》中的四逆汤,为回阳救逆的主方,但根据范老多年的临床经验,其作用不局限于此。除阳虚欲脱,脉微欲绝等典型四逆证以外,还可广泛用于一切阳虚阴盛之病人。

从伤寒六经辨证来看,大凡三阳病中某些变证、坏证,三阴病中之虚寒证,皆可酌情用之。

在临床上如何准确地、灵活地运用四逆汤?关键在于严格掌握阳虚阴盛疾病的基本要点。除上述典型的四逆证以外,这些要点,大体上还包括:舌质淡白,苔润有津;面色晦暗无泽;神疲,恶寒,四肢清冷,口不渴,或渴而不思饮;或喜热饮;大便不结,或虽大便难而腹无所苦,或先硬后溏,夜尿多,脉弱等。

在准确辨证的前提下,还必须严格掌握用药配伍和剂量轻重。附子用量应针对病情恰如其分,并须久煎一个半小时以上。附子无姜不燥,干姜的用量须灵活掌握。在阳虚阴盛而未至四逆,舌质虽淡而不甚,苔虽白而不厚的情况下,干姜可酌情少用;反之可多加,直至与附子等量。甘草的用量不超过附子的一半,大体与干姜相等。

必须指出,阳虚明盛之人,初服辛温大热之品,常有心中烦燥,鼻出黑血,喉干,目涩或赤,咳嗽痰多,面目及周身浮肿,或腹痛泄泻,或更加困倦等,此并非药误,而是阳药运行,阴去阳升,邪消正长,从阴出阳之佳兆。服药后比较理想的反应,是周身暖和,舌质和面色均现红润。此时即可用少量滋阴之品,以敛其所复之阳,阳得阴敛,则阳有所依,自然阴阳互根相济,邪去正安。

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肖××,女,36岁。四川广汉县某小学教员。

【病史】小便不畅已十余年,重则尿黄窘迫,欲解不出。尿道灼痛,淋漓不尽。经多方检查治疗,疗效不显。1960年8月来诊。

【诊治】每昼夜小便数十次,量极少,有时仅数滴,涩痛,腰及小腹亦觉疼痛;下阴糜烂,白带多;四肢不温;舌尖边红,苔白滑。此为少阴阳郁,气机不利。法宜宣通气机,化阴通腑。以四逆散加味主之。

处方柴胡24克白芍24克枳实24克甘草9克桔梗30克茯苓30克 四剂

另以自制九成丹涂下阴患部。

服后,小便通利,诸证悉解。下阴糜烂已好转。再以少量丹药涂于患处,半月后获愈。

【分析】《伤寒论》云:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛……四逆散主之。”本例之小便不利,四肢不温,并腹中痛,为邪入少阴,阳为阴郁。少阴为三阴之枢,邪气滞于中,清浊不分。加之患者久病不愈,郁积而气机阻滞日甚。投四逆散举下陷之阳邪,疏不宣之气机。以柴胡启达阳气,兼解郁滞;芍药养真阴,调解肝脾,俾土木和而气机流畅;柴枳同用,一升一降,清浊分行。

仲景原方注:小便不利加茯苓。恐其力缓,仅渗湿不足以畅气机。肺为水之上源,行呼吸,主一身之气,喜清肃,取下行为顺。今外邪固束,则水道难于通调,故重用桔梗,辛开苦降;茯苓利水,与桔梗之开提相合,亦为一升一降。水邪消,诸证自平矣。

【按语】《素问·灵兰秘典论篇》日:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”可见小水虽由膀胱所司,若无气机之转化,焉能排出而为溺?故小便之病变,与肾、肝、脾、肺、三焦之气化,关系密切。在临证中,对各种原因之小便失利或不禁,往往以相关脏腑经络全面考虑。范老认为,凡尿频、尿急,欲出不尽,或闭塞不通,排尿涩痛;小腹、两胁、腰部或胀或痛或酸;上述诸证,不必悉具,皆可以四逆散辨证加减论治。

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王××,女,67岁。山东省荣城县居民。

【病史】患者十多年来,经常小便频急,重则淋漓涩痛,点滴不尽。曾多次验小便,均属正常。先后服大量抗菌素和利尿药,并以补肾气、除湿热等法论治,时好时坏。近来病情加重,转来求诊。

【诊治】1978年12月5日。近一月来,约隔半小时解小便一次,量极少,一昼夜排尿总量仅300多毫升,色黄如浓茶。小便灼热,欲解不尽;四肢不温,少腹胀满疼痛,日夜不宁。舌质淡红稍暗,苔白滑。此为邪入少阴.阳郁不伸,水气不化。法宜宣通气机,化阴通腑。以四逆散加味主之。

处方柴胡10克白芍10克枳实10克甘草3克桔梗15克茯苓20克 四剂

服后小便通利,病遂获愈。

1979年5月15日随访:其女告之,病愈后,已回山东原籍。最近来信,病未复发。

【按语】肖、王二例少阴证淋病,病因、病情和病程大体相似。仅囚王例年逾花甲、证状较轻,故药量稍减。均投四逆散加茯苓桔梗为治。皆一诊而愈。