《中医眼科学》第一节 眼球·

眼球近似球形，由两个不同弯曲半径的球面对合而成。成人眼球前后径平均为24毫米，垂直径23毫米，水乎径为23．5毫米。

眼球位于眼眶内部，借眶筋膜与眶壁联系，周围有脂肪等组织衬托，后面有一条视神经，直接与脑相连。眼球向前方平视时，突出度约12一14毫米，两侧相差不超过2毫米。

由于眶外缘较上、下、内眶缘稍后，故眼球外侧部分比较显露，是易受外伤的部位。

眼球接受外来光线的刺激，借神经的传导达到大脑视觉中枢而产生视觉，是视觉器官的重要组成部分。

一、眼球壁

眼球壁分为外、中、内三层。

（一）外层

外层是由致密的纤维组织构成，故称纤维膜。前1／6为透明的角膜，后5／6为白色的巩膜，二者移行处称角巩膜缘。纤维膜坚韧而有弹性，具有保护眼内组织和维持眼球形状的作用。

1．角膜：位于眼球前面，质地透明。表面光滑，其前表面的曲率半径为7．8毫米，后面约为6．8毫米，是重要的屈光间质。角膜横径约为11．5—12毫米，垂直径为10．5—11毫米，中央部厚度约0．5—0．57毫米，周边厚度可达l毫米。

角膜的组织结构由前向后分为5层。

（1）上皮细胞层：是球结膜上皮的延续，由5—6层细胞组成，易与前弹力层分离，上皮再生能力强，损伤后在无感染的条件下，一般24小时可以修复，不遗留瘢痕。由于上皮层与球结膜上皮层相互连续，故病变时可以相互影响。

（2）前弹力层：是一层均匀一致无结构的透明薄膜，终止于角膜边缘，损伤后不能再生。

（3）实质层：占整个角膜厚度的9／10。约由200层纤维薄板组成，薄板又由纤维柬组成，与角膜表面平行，排列极为规则，具有同等屈光指数，周围延伸至巩膜组织中，故炎症时可相互影响。本层无再生能力，一旦伤，则为瘢痕组织代替。

（4）后弹力层：为一透明的均质膜，由胶原纤维所组成，在前房角处分成细条，移行于小梁组织中，损伤后能再生。本层富有弹性，较为坚韧，角膜溃疡穿孔前常可见后弹力层膨出，甚至可持续数天之久。

（5）内皮细胞层：为整齐的单层内皮细胞组成。本层与虹膜表层相连，具有角膜-房水屏障功能，正常情况下，房水不能透过此层渗入角膜组织中。内皮细胞损伤后易引起基质水肿。本层在成年后损伤不能再生，缺损区主要由邻近的内皮细胞扩展和移行来覆盖。

角膜无血管，其营养主要靠角膜缘血管网和房水供应，而代谢所需的氧，80％来自空气。

角膜含有丰富的三叉神经末梢，故感觉特别敏锐，一旦受到外界刺激，则立即引起眼睑保护性闭眼反应。

2．巩膜：位于眼球中后部，其前沿接角膜缘，占整个纤维膜的5／6。巩膜表面被眼球筋膜包绕，前面被球结膜覆盖，内面与睫状体、脉络膜相连，后极部稍偏内侧有视神经从此穿过，穿过处的巩膜极薄，上有许多筛状孔，为巩膜筛板。巩膜颜色呈白色，但儿童因巩膜较薄，内面的色素组织可隐露而呈淡青色；老人因脂肪沉着而呈浅黄色。巩膜由致密交错的纤维组织构成，质地坚韧，不透明，具有保护球内组织的作用。

巩膜的厚度不均匀，后极部较厚，约1毫米，向前逐渐变薄，在直肌附着处更薄，仅0.3毫米。

巩膜包括：①巩膜表层；②巩膜实质层；③巩膜内层（棕黑层）。巩膜的血管和神经较少，但巩膜表层的血管相对要多一些，故较易发生炎症，且疼痛症状较为明显，而深层病变则常迁延难愈。

3．角巩膜缘：即角膜与巩膜移行区，宽约1毫米。由于透明的角膜嵌人不透明的巩膜内，并逐渐过渡到巩膜，所以在眼球表面没有一条明确的分界线，角巩膜缘是一些眼内手术常用的切口部位。

角巩膜缘又是前房角的外壁，内有巩膜静脉窦和小梁网等结构。巩膜静脉窦又称输淋氏管，是围绕前房角一周的房水排出管，外侧和后方被巩膜围绕，内侧通过小梁网与前房沟通。

（二）中层

中层为色素膜，因富含色素而得名。因为含有丰富的血管，又称血管膜。去除外层后，其外观状似紫色葡萄，故又称葡萄膜。中层由前向后分为虹膜、睫状体、脉络膜三部分。

1．虹膜：为位于角膜之后、晶状体前面的一圆盘状隔膜，其根部与睫状体相连，表面有很多精细条纹，呈放射状排列，称为虹膜纹理。纹理与纹理之间呈凹陷，称隐窝。虹膜中央有一圆孔，称瞳孔。距瞳孔缘约1．5毫米处有一环形锯齿状隆起环，称虹膜卷缩轮。虹膜的颜色因人种而异，白色人种色素少，虹膜色浅，呈浅黄或浅蓝色，有色人种色素多，虹膜色呈深棕褐色。

瞳孔直径约2．5—4毫米。虹膜含有瞳孔开大肌和瞳孔括约肌，前者受交感神经支配，使瞳子L开大；后者受副交感神经（动眼神经纤维）支配，使瞳孔缩小。瞳孔受光刺激时即缩小，这种运动称为对光反射。虹膜的宅要功能是根据外界光线的强弱而使瞳孔缩小或开大，以调节眼内的光线强度，保证视网膜成家清晰。

正常瞳孔的大小，因年龄、屈光、生理状态等情况而异。老人和婴儿较小，儿童和少年时期最大，以后又逐渐变小；近视眼瞳孔大于远视眼；交感神经兴奋时瞳孔开大，副交感神经兴奋时瞳孔缩小。

虹膜内血管丰富，其感觉神经来源于第V对脑神经眼支的分支，故虹膜炎症时引起疼痛。

2．睫状体：位于巩膜内面，前端起于虹膜根部，后端止于脉络膜前缘，呈环带状，宽约6毫米，内侧环绕晶状体赤道部。睫状体由睫状冠与睫状环组成，纵切面为三角形。

睫状体前较为肥厚，称睫状冠，血管极为丰富，误伤此处最易出血。其内侧表面有70—80个纵行突起，称睫状突，产生房水。

睫状体后较为扁平，称睫状环。又称睫状体扁平部，针拨白内障手术常在颞下睫状体扁平部作切口。

从睫状体至晶状体赤道部，有纤细的韧带与晶状体相连，称晶状体悬韧带。

睫状体内含睫状肌，受动眼神经和副交感神经支配。当睫状肌环形纤维收缩时，晶状体悬韧带松弛，晶状体凸度相应增加，屈光力增强，使眼能看清近处物体，这种作用称为调节。

睫状体的感觉神经纤维分布丰富，故炎症时产生剧烈疼痛。

3．脉络膜：位于巩膜与视网膜之间，前接睫状体扁平部，后至视乳头周围。有丰富的血管和色素。

脉络膜主要由血管组成。由外向内分为5层：①脉络膜上腔；②大血管层；③中血管层；④毛细血管层；⑤玻璃膜。为眼球血管最丰富的组织，占眼球血液总量的65％。具有营养视网膜外层组织和玻璃体的作用。

脉络膜与巩膜之间有一空隙，称脉络膜上腔，临床上脉络膜脱离即自此腔分离。

脉络膜无感觉神经纤维，故发炎时无疼痛感觉。

（三）内层

内层即视网膜。位于脉络膜与玻璃体之间，前至锯齿缘，后至视乳头，分为色素层和感光层。除色素层为色素上皮外，感光层为透明的薄膜。具有感光和传导神经冲动的重要作用。

锯齿缘乃视网膜前端的终止部位，形如锯齿状，故名。该处为视网膜血管的终末端，因而营养相对较差，易出现退行性改变。

在视网膜后极部，离视乳头颞侧约3毫米处，有一浅漏斗状小凹区，称为黄斑，范围约2毫米，此处无血管，中心有一凹，称中心凹，中心凹是视网膜上视觉最敏锐的部位。此区色素上皮细胞含有较多色素，因此在检眼镜下颜色较暗。

黄斑鼻侧约3毫米处，有一直径约1．5毫米的圆盘形区，称视神经乳头，简称视乳头，又称视盘。它是视网膜神经纤维集中穿出眼球的部位，其中央呈漏斗状凹陷，称生理凹陷。

凹陷内有暗灰色小点，为视神经穿过巩膜处，名巩膜筛板，视乳头因仅有神经纤维，没有感光细胞，故无视觉，在视野中是一盲点，称生理盲点。

视乳头的颜色为淡红色，视乳头上有许多微血管，鼻侧较颞侧多一些，故鼻侧较颞侧稍红。视乳头边缘是清晰的，但上、下及鼻侧边缘因视神经纤维较为集中，故不如颞侧清晰。

有时视乳头边缘可见白色巩膜环，是脉络膜及色素上皮层未达到视乳头边缘的缘故。

视网膜组织由外向内可分为10层。即①色素上皮层；②视细胞层（杆体、椎体细胞层）；③外界膜；④外颗粒层；⑤外丛状层；⑥内颗粒层；⑦内丛状层；⑧神经节细胞层；⑨神经纤维层；⑩内界膜。色素上皮与脉络膜紧密相连，不易脱离，临床上所出现的视网膜脱离，是视网膜与其本身的色素上皮层分离。

色素上皮为排列整齐的单层六角形细胞，黄斑部色素上皮较厚，周边变薄，具有多种复杂的生化功能以及支持光感受器活动的色素屏障作用；并具有传递脉络膜营养的作用和阻止脉络膜血管的正常漏出液进入视网膜，起到视网膜外屏障的作用。

视信息在视网膜内形成视觉神经冲动，以三个神经元传递，即光感受器-双极细胞—神经节细胞。神经节细胞轴突即神经纤维沿视路将视信息传递到视中枢形成视觉。

第一神经元为光感受器细胞，是一种特殊分化的神经上皮，由两种细胞组成，一种形状如圆锥状，称锥细胞，具有感受强光和辨别颜色的作用，，主要分布在黄斑部，故黄斑区的视力最为敏锐。另一种细胞形状如杆状，称为杆体细胞，具有感受弱光的作用，主要分布在视网膜周边，越近黄斑区越少，至黄斑中心凹时没有这种细胞。正常人在暗处有一定的视力，是这种杆体细胞的作用。但这种杆体细胞的感光色素为视紫红质，而视紫红质需要维生素A才能合成，当维生素A缺乏时，杆体细胞的作用减弱，至暗处看不见物体，称为夜盲。第二神经元与第三神经元主要是传导神经冲动，即光线达到视细胞后，经化学变化产生光冲动，传至双极细胞（第二神经元），再至节细胞（第三神经元），然后由节细胞节后纤维沿视路传达到大脑，产生视觉。

色觉是眼在明亮处视网膜锥细胞所产生的主要功能之一。明适应时，视网膜黄斑部的色觉敏感度最高，离黄斑部越远色觉敏感度越低，周边部视网膜则几乎无色觉存在，这和锥细胞的分布是一致的。

二、眼球内容物

眼球内容物包括房水、晶状体、玻璃体三种透明物质。它们与角膜一并称为眼的屈光间质，是光线进入眼内到达视网膜的通路。

（一）房水

1．房水生成及作用：房水由睫状突产生，是无色透明的液体，98．75％是水分，其余是少量的氯化钠、蛋白质、维生素C和无机盐等。房水有营养玻璃体、晶状体、角膜以及维持正常眼压等作用。

2．前房和后房：为房水潴留的腔隙。前房为角膜的后面与虹膜和瞳孔区晶状体的前面所围成的间隙。前房中央部最深，约3毫米，周边部渐浅。前房最周边处为前房角，前房角的前壁为角巩膜缘，后壁为虹膜根部和睫状体的前面。后房为虹膜后面、睫状体的内面与晶状体之间形成的环形间隙。

3．房水排出途径：房水由睫状突产生后，由后房经过瞳孔进入前房，再经前房角的小梁网进入巩膜静脉窦，再进人眼的静脉系统。若排出途径受阻，即可导致眼压增高。

（二）晶状体

晶状体为双凸面的弹性透明体。位于瞳孔与虹膜之后，玻璃体之前，周边通过悬韧带与睫状体相联系。晶状体前面的中央为前极，后面的中央为后极，前后面交界处为赤道部。直径约9毫米，厚约4—5毫米。

悬韧带是一种极细的纤维组织，起于睫状体，附着于晶状体赤道部，将晶状体固定在正常位置上。若外伤致悬韧带断离，可致晶状体脱位。

晶状体由晶状体囊和晶状体纤维组成。晶状体囊膜是晶状体外面既富有弹性又很透明的薄膜，在前面的称前囊，后面的称后囊。前囊膜下有一层立方形上皮细胞，后囊下缺如。赤道部上皮细胞向前后伸展延长形成晶状体纤维。在人的一生中，上皮细胞不断地形成纤维，并将旧的纤维挤向中心形成晶状体核，核外较新的纤维称为晶状体皮质。因此，随着年龄的增长，晶状体核就扩大变硬。

晶状体主要起屈光调节作用，是屈光间质的重要部分，有高度的屈折力，与睫状肌共同完成调节作用。晶状体的调节主要靠自身厚度的改变，而其厚度的改变又由囊膜与皮质的弹性决定。人至老年，晶状体核变硬，弹性降低，调节力减退，以致视近时晶状体凸度不能增加而成为老视。

晶状体无血管，营养来自房水，当晶状体受损或房水代谢发生变化时可发生混浊，称为白内障。

（三）玻璃体

玻璃体为五色透明的胶质体。它充满在晶状体后面的玻璃体腔内。玻璃体腔是眼内最大的腔，前界为晶状体的后面，后界为视网膜，容积约为4．5毫升。玻璃体前面有一凹，称玻璃体凹，以容纳晶状体。

玻璃体周围部分密度较高，称为玻璃体膜。位于晶状体后面者为前界膜；位于视网膜前面者为后界膜，在玻璃体内，中央有一玻璃状体管，此管的两端分别与晶状体及视乳头相连，胎儿时管内有玻璃体动脉，出生后即可消失。如出生后仍不消失者，称玻璃体动脉残留，一般不影响视力。

玻璃体主要成分是水，占98％以上，还含有少量胶原与透明质酸等。本身无神经、血管，全靠房水及脉络膜等组织供给营养，新陈代谢也甚微，丢失后不可再生。

玻璃体是透明的，如因周围组织外伤、炎症或出血等，即可致玻璃体混浊，影响视力。

玻璃体除参与屈光和维持眼球形态外，还有支撑视网膜的作用，若玻璃体液化或手术时丢失过多，则支撑力减弱，容易发生视网膜脱离。