《名师垂教》水肿日久宜化瘀·
山东省莱芜市中医院 纪延龙
宋X X,女,24岁,1993年12月19日初诊。
2年前颜面及下肢浮肿,按之凹陷,小溲短少。曾反复发作,西医诊断为慢性肾炎o 2个月前,因劳累过度,上述诸症加重,开始治疗时投以大量中西利尿剂,小便虽有增加,但浮肿时轻时重,细观其面色晦暗,腰膝酸软,四肢清冷,纳差,舌质暗红胖嫩、边有瘀点,脉弦涩。证属瘀血阻络,阳气闭塞,亟宜活血化瘀,通阳利水。予当归芍药散加味:当归15g,川芎10g,赤芍10g,茯苓20g,白术20g,泽泻20g,泽兰30g,坤草20g,牛膝15g,白茅根30g,黄芪15g,甘草12g。水煎服,6剂。
二诊:尿量较前增多,浮肿明显减轻,仍感腰膝酸软,舌脉同前,加枸杞子20g,续服6剂。
三诊:诸症悉除,嘱其隔日服1剂,再投6剂,以资疗效。
【学生甲】老师,这例患者患水肿已有2年,久病不愈,用利水药物难以奏效,用活血化瘀法则水肿消失,请您讲其机理。
【老师】水肿病久后出现瘀血现象,则与“水能病血、血能病水”之机理有关,瘀血即为水肿之因,又为水肿之果,说明水血为患,具有一定的联系,鉴于以上认识,因此,在治疗迁延难愈的水肿病时,要想到采取活血化瘀法。
【学生乙】请老师谈一下临诊时如何对水肿进行辨证施治。
【老师】水肿的辨证,应先分为阳水、阴水。《丹溪心法·水肿》指出“若遍身肿、烦渴、小便赤涩、大便闭,此属阳水”;“若遍身肿、不烦渴、大便溏、小便少、不赤涩,此属阴水”。教材上讲,凡感受风邪、水气、湿毒、湿热诸邪,证见表、热、实证者,多按阳水论治;凡饮食劳倦、房劳过度,损伤正气,证见里、虚、寒证者,多从阴水论治。阳水:风水泛滥者,宜散风清热、宣肺行水,方用越婢加白术汤;湿毒侵淫者,宜宣肺解毒,利湿消肿,方用麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮;水湿浸渍者,宜健脾化湿、通阳利水,方用五皮饮合胃苓汤;湿热壅盛者,宜分利湿热,方用疏凿饮子。阴水:脾阳虚衰者,宜温运脾阳,以利水湿,方用实睥饮;肾气衰微者,宜温肾助阳、化气行水,方用济生肾气丸合真武汤。有瘀血征象的,常用活血化瘀法或合用活血化瘀法,取血行水亦行之意。
【学生丙】对于血瘀型水肿,临床上常用哪些方药。
【老师】《金匮要略》中的当归芍药散是活血化瘀治疗水肿的常用方,方中当归、川芎、芍药活血,茯苓、白术、泽泻利水;(直指方)提出“血分宜桂苓汤(桂枝、茯苓、苍术、当归、白芍、川芎、莪术、三棱、大黄)敚?医学入门)治瘀肿用桃红四物汤(桃仁、红花、熟地、当归、川芎、甘草);《圣济总录》《济阴纲目》均用小调经散(当归、芍药、没药、琥珀、桂心、细辛);(医门法律)指出用当归、大黄、桂心、赤芍等药;唐容川用五皮饮加当归、白芍、桃仁、蒲黄、丹皮等;张锡纯治水肿善用水蛭、白茅根;何廉臣治水肿每于方中加入通络之晶,尤喜重用泽兰;现代医家常常活血化瘀和利水消肿并用;已故名医赵锡武认为“治水当活血,治肾炎水肿常选当归芍药散加益母草、白茅根、藕节、生地等;邹云翔尝用破血逐络通经大黄廑虫丸、桃红四物汤及益母草、牛膝、鲍鱼、三七等活血化瘀药配用黄芪、党参等益气行血药。近年,我学习了前人的理论和实践经验后,选用既活血又利水肿的泽兰、益母草、白茅根、石苇,再配合益气药物黄芪等组方,治疗水肿属血淤型数例,疗效显著。
【学生甲】从现代医学角度讲,活血化淤对水肿有哪些作用机制。
【老师】现代医学认为小便量的多少直接受肾血流量的影响,活血化淤方药能消除肾血管中存在的凝血、毛细血管壁上的炎症,从而能相对地增加肾血流量,有助于肾的排尿功能,使小便通畅、水肿消除。这些有效治法,值得进一步探讨和应用。