《古今医案按》虚损·
罗谦甫治建康道周卿子．年二十三．至元戊寅春间．病发热肌肉消瘦．四肢困倦．嗜卧盗汗．大便溏多．肠鸣．不思饮食．舌不知味．懒言．时来时去．约半载余．罗诊脉浮数按之无力．正应浮脉歌云．脏中积冷营中热．欲得生津要补虚．先灸中脘．乃胃之纪也．使引清气上行．肥腠理．又灸气海．使生发元气．滋荣百脉．长养肌肉．又灸三里．乃胃之合穴．亦助胃气．撤上热使下于阴分．以甘寒之剂泻火热．佐以甘温养其中气．又食粳米羊肉之类．固其胃气．戒以慎言语．节饮食．惩忿窒欲．病日减．数月后．气得平复．逮二年肥甚倍常．或曰．世医治虚劳病．多用苦寒之剂．君用甘寒．羊肉助发热．人皆忌之．而君反令食．何也．罗曰．内经云．火位之主．其泻以甘．藏气法时论云．心苦缓．急食酸以收之．以甘泻之．泻热补气．非甘寒不可．若以苦寒泻其土．使脾土愈虚．火邪愈甚矣．
又云．形不足者．温之以气．精不足者．补之以味．劳者温之．损者益之．补可去弱．人参羊肉之类是也．人参能补气虚．羊肉能补血虚．食羊肉何疑耶．
震按罗公治总管史侯男便血．乃运使崔君长子心脾痛．皆灸此三穴．所讲灸穴之义亦同想其以此取效多矣．柳公度言．予旧多病．常苦气短．因灸气海．气遂不促．自是每岁须一二次灸之．以气怯故也．合观两家之说．则虚损病用药难效．莫如用灸．扁鹊新书载绍兴间．有步卒王超．本太原人．后入重湖为盗．年至九十．精彩腴润．能日淫十女不衰．岳阳民家多受其害．后被擒．临刑．监官问曰．汝有异术．信乎．曰无也．惟火力耳．每夏秋之交．即灼关元千炷．久久不畏寒暑．累日不饥．至今脐下一块．如火之暖．岂不闻土成砖．木成灰．千年不朽．皆火之力也．死后．刑官令剖其腹之暖处．得一块非肉非骨．凝然如石即艾火之效．故云．保命之法．灼艾第一．窃思灼艾而至千炷．惟能忍人之所不能忍．斯能为人之所不能为耳．亦殊难矣．
丹溪治一老人．七十九岁．头目昏眩而重．手足无力．吐痰相续．左脉散大而缓．右脉缓大不及左．重按皆无力．饮食略减而微渴．大便四日始一行．医投风药．朱曰．若用风药至春必死．此大虚证．宜大补之．以参、 、归、芍、白术、陈皮浓煎．下连柏丸三十粒服一年后．精力如丁年．连柏丸用姜汁炒．姜汁糊丸．
震按脉缓大．重按无力．参、 、术是矣．连柏丸何耶．岂以其微渴大便四日一行耶．或以脉缓大为热耶．
又治一人．肥大苍浓．因浓味致消渴．投寒凉药．愈后．吃黄雌鸡滋补．约至千只．患膈满呕吐．医投丁、沉、附子之剂．百帖而愈．值大热中．尚恶风．怕地气．乃堆糠铺簟蔽风而处．动止呼吸言语皆不能．丹溪诊之．脉四至．浮大而虚．此内有湿痰．以多服燥热药致气散血耗．当夏令．去当死．赖色苍浓．胃气尚在．以参、 、术熬膏．煎淡五味子汤入竹沥调服．三日诸证悉除．令其绝肉味．月余平复．因多啖鸡卵．患胸腹膨胀．自用二陈汤加香附、白豆蔻．其满顿除．乃令绝肉味．勿药自安．
震按动止呼吸言语皆不能．其虚象尚易视．热天畏风怕地气．脉又四至．人必仍视为寒丹溪断为湿痰者．盖推前因之食鸡千只膈满呕吐而悟之．至谓虚寒之象．以多服燥热药气散血耗所致．见识高人百倍．用参、 、术煎膏．与脉浮大而虚恰合．其消痰药只用一味．妙绝．淡五味子汤送者．五味以收其气之散．淡则味薄．兼濡其血之耗也．且用于暑月为更宜究因选药．巧不可及．令绝肉味善后．尤佳．
吴球治一贵宦．年七十．少患虚损．好服补剂．一日事不遂意．头目眩晕．精神短少．遂告医以居常多服人参．其效甚速．乃竞用人参熟地汤药．及固本丸并进．反加气急．吴诊其脉大力薄．兼问病情．因得之曰．先生归休意切．当道苦留．抑郁而致病耳．医者不审同病异名同脉异经之说．气郁而概行补药．所以病日加也．宦者曰．斯言深中予病．竟用四七汤数剂宽快而愈．
震按此老原系虚证．后之加剧者．由于郁耳．用补而病转增．自当寻其别因．只缘脉大力薄．仍属虚脉．故须问而知之也．
虞恒德治一人．年三十岁．三月间．房事后乘马渡河．遇深渊沉没．幸马健无事．连湿衣行十五里抵家．次日憎寒壮热．肢节烦疼．似疟非疟之状．医作虚证治而补气血．月余不效．更医作瘵治．用四物加知、柏、地骨皮之类．及大补阴丸倍加紫河车．服至九月．反加满闷不食．顾乳妪日饮乳汁四五杯．粒米不食．虞诊视六脉皆洪缓．重按若牢．右手为甚．虞作湿郁治．用平胃散倍加苍术、白术、苓、半、川芎、香附、木通、砂仁、羌、防．加姜煎服．黄昏一帖．一更时又一帖．至半夜．遍身发红丹如瘾疹．片时遂没而大汗．即食稀粥二碗．由是诸病皆减．能食．仍与前方服三帖．后以茯苓渗湿汤倍加白术．服二十帖而安．
震按溺水不换湿衣．又值远途．次日即病．何至遂以虚损治．盖庸医着眼在房事后耳．延至半年．病势益重．而其脉仍非虚损脉．故以湿郁治即愈．合上二案并观之．可见病因亦汪石山治一人．年逾三十．神色清减．初以伤寒过汗．嗣后两足时冷．身常恶寒．能食易饥．日见消瘦．频频梦遗．筋骨疼痛．久卧枕榻．医用滋阴降火罔效．汪视左脉浮虚而缓右脉浮弦而缓．乃曰．足冷身寒．是阳虚之验．又汗多亡阳．奈何以阴虚治．食则易饥者非阴虚火动也．盖脾胃以气为主．气属阳．脾胃之阳已虚．又泻以苦寒属阴之药．故阳愈虚而内空竭．须假谷气以扶助之．是以易饥而欲食．虽食亦不生肌肉也．经曰．饮食自倍．肠胃乃伤．又曰．饮食不为肌肤．其此之谓欤．梦遗亦非特阴虚．经曰．阳气者．精则养神柔则养筋．今养气虚不能养神．则梦寐弗宁而神弗藏于心．不能养筋．则筋骨疼痛而魂弗藏于肝．神魂失所．安得不遗乎．经曰．气固形实．阳虚则不能固．而精门失守．此遗之所以频而不禁也．经曰．肾者胃之关也．今若助阳以使其固．养胃以守其关．何虑遗之不止．乃以参、 各二钱．白术一钱．甘草五分．枳实、香附、山楂、韭子各五分．煎服半载．随时令寒暄升降．而易其佐使．遂全安．
震按以上诸案．皆与今之所谓损怯者不同．故亦无用滋阴润肺药者．下条则全似今之损怯．而用药却平正可法．
又一人年逾三十．质弱而色苍．初觉右耳时或冷气呵呵如箭出．越两月余．左耳气出如右．早则声哑．胸前有块攒热．晨后声哑稍开．攒热暂息．少间攒热复尔．或嗽恶酸水．小溲频赤．大便溏泄．虽睡熟．亦被嗽而寤．哕恶二三声．胸腹作胀．头脑昏痛不堪．时或发热．浑身疼痛．天明前证少息．惟攒热勿休．且近来午后背甚觉寒．两腿麻冷．用参二钱五分．茯苓、门冬、白术各一钱．黄连、甘草、枳实各五分．贝母、归身各一钱．白芍八分．煎服江应宿治祁门人周三．年近三十．潮热咳嗽咽哑．诊之．六脉弦数．周故以酒豪．先年以醉后呕血数升．遂咳不止．百治不应．肌食降序．烦躁喘满．江与四物换生地．加贝母、丹皮、麦冬、五味、阿胶煎服．加蔗浆一小杯．姜汁少许．嗽渐止．食少．再加白术、茯苓人参．食渐进．夜噙太平丸．晨服六味合生脉．加枸杞为丸．两月嗽止．半年肥白如初．
震按此条纯是今人治损怯法．两月嗽止．半年全愈．亦颇有之．但不能尽如是耳．
李士材治福建何金阳令郎．患虚损梦遗盗汗．羸顿已极．检其所服．以四物、知、柏为主．芩、连、二冬为加减．诊其脉大而数．按之极软．李曰．中气大寒．反为药苦矣．乃以归脾汤．入肉桂一钱．人参五钱．当晚得熟寐．居十日而汗止精藏．更以还少丹兼进．补中益气间服．一月而瘥．
震按脉大而数．按之极软．诚宜温补矣．然用温补．得数脉退则愈．数脉不退则仍不愈也．亦惟大而数．按之极软．故可温补．若细而数．按之极软．死期已近．温补何益也．
又治刑部主政唐名必．劳心太过．因食海鲜吐血．有痰．喉间如鲠．日晡烦热．喜其六脉不数．惟左寸涩而细．右关大而软．思虑伤心脾也．以归脾汤大料．加丹皮、麦冬、生地二十剂而证减六七．兼服六味丸三月．遂不复发．
吴门张饮光发热干咳．呼吸喘急．服苏子降气．不应．服八味丸．喘益急．迎士材视之两颊俱赤．六脉数大．曰．此肺肝蕴热也．以逍遥散用牡丹皮一两．苡仁五钱．兰叶三钱连进二剂而喘顿止．以地黄丸料用麦冬、五味煎膏．及龟胶为丸．至十斤而康．
震按上条于左寸右关．得其病因．此条以服温纳不应．悟其病因．上条喜脉之不数．此条喜脉之数大．盖二人俱系新病．一虚一实．尚易辨耳．
又曰．南都许轮所孙女．吐血痰嗽．六月诊之．两尺如烂绵．两寸大而数．余谓金以火为仇．肺不浮涩．反得洪大．贼脉见矣．秋令可忧．八月初五复诊之．肺之洪者变为细数．肾之软者变为疾劲．余曰．岁在戊午．少阴司天．两尺不应．今尺当不应而反大．寸当而反沉细．尺寸反者死．肺至悬绝．十二日死．计其期．当死于十六日．然能食者过期．况十六十七二日．皆金未遽绝也．十八日交寒露．又值火日．经曰．手太阴气绝．丙日笃．丁日死．言火日也．寅时乃气血注肺之时．不能注则绝．必死于十八日寅时矣．轮所以其能食未深信也．至十八．果未晓而终．
震按此真入理深谈．粗心者那得如是通盘打算．
侍御冯五玉令爱．发热咳嗽．已及半载．十月间．吐鲜血甚多．每日只食稀粥一盏．大肉消陷．大便溏泄．沉困着床．脉来七至．李曰．法在不救．人所共知．若能惟余是听．不为旁挠．可救十中之一．每帖用人参五钱．桂、附各一钱． 、术三钱．归、芍二钱．陈皮一钱．日投三帖．约进七十剂．及壮水丸三斤．而后起于床．又三月而饮食如旧矣．
震按昔贤治虚劳．每以参、术、桂、附奏奇功．遂诋丹溪滋阴药不可用．深斥苦寒之非此亦矫枉过正．余亲见吐血能进人参者．日服二三钱．甚相安．不旋踵而血仍吐．益加参亦复吐．不半年死．又见以参汤送八味丸者．初若效．后则咽痛热甚．不得不停矣．上条乃必死之证．而用参五钱．桂、附各一钱．日进三帖．殊难信．然能日进三帖．至七十剂．
孙东宿治张子心弱冠病瘵．其证咳嗽．下午热从两足心起．渐至头面．夜半乃退．面色青．形羸气促．交睫即梦遗．奄奄一息．孙诊其脉．左寸短弱．右关略弦．余皆洪大．因许可治．病者曰．医皆谓火起九泉者死．大肉尽削者死．咳嗽加汗者死．脉不为汗衰者死．况当夏令．肺金将绝．先生独言可治．何也．孙曰．证虽危．色声脉三者尚有生意．两颧不赤心火未焚也．声音不哑．肺金未痿也．耳叶不焦．肾水未涸也．据面青者忧疑不决．左寸短者心神不足．关略弦者谋为不遂．必因志愿高而不称其心．谋为而不遂其欲．殆心病．非肾病也．经曰．色脉相得者生．故许可治．病者恍然曰．是矣．予因星士决上科必售．予仍落第．而同窗者中．故怏怏至此．今亦忘其病源矣．乃为定方．以人参、枣仁、龙骨为君．丹参、石斛、贝母、麦冬、五味子为臣．山栀、香附为佐．二十帖而病起．丸方则人参、麦冬、五味、熟地、枸杞、龟板、茯苓．蜜丸．服三月而精神健．肌肉充矣．
震按此条辨证甚佳．所谓是心病非肾病者．亦缘脉洪大不细数耳．
东宿云．金良美年十八．患咳嗽吐红．下午潮热．梦遗．市医进四物汤加二冬、知、柏等．治半年．反加左胁胀疼．不时侧卧．声音渐哑．饮食辄恶心．肌肉大削．六脉俱数．医告技穷．因就予治．观其面色白．又隐隐有清气夹之．两足痿弱无力．予曰．此证气虚血热而肝脉甚弦．弦则木气太旺．脾土受亏．不能统血．始殆怒气所触．继为寒凉之剂所伤．以致饮食恶心．肌肉瘦削．书云．脾胃一虚．肺气先绝．以肺金不足．则肝木愈无所制．浊痰瘀血凝于肺窍．故咳嗽声哑．滞于肝叶．故左胁不能贴席而卧．病势危矣．喜在青年．犹可措手．因急用人参二钱．鳖甲五钱．白术、白芍、陈皮、茯苓、通草、贝母各一钱．甘草丹皮各七分．桔梗五分．计三十帖而咳嗽潮热俱减．声音清．左胁可卧．后以大造丸调理全安矣．因嘱之曰．病愈虽可喜．而弦脉未退．切忌恼怒及劳心劳力之事．若劳怒相触．血来必不能御也．此后精神日旺．肌体丰肥．六年无事．一日因结算劳心．加以大怒．则血如泉涌．顷刻盈盆．上唇黑肿．汗出淋漓．急请予诊．脉乱无伦．渠语近侍欲大解．予曰．此死征也．阴阳乖离矣．即辞出．未离门而气绝．
震按此条治法亦浅近．而讲声喑难侧眠．颇有妙解．且愈已六年．因劳怒复发而死．可谓不善养生者之鉴戒．
周慎斋治一女．吐血发热．热甚而喘．用生脉散．热更甚．脉或大或小．或紧或数．或浮或涩．改变不常．知其脾阴虚而脉失信也．脉者血之府．脾统血．血枯故改变不常耳．用保元汤．加北味、山药、枸杞、白茯．人参重用至五钱．二帖效．二十帖愈．
震按脾阴虚而脉失信．亦为脉之不常寻一别解耳．所难者吐血发热且喘．服生脉散热更甚．几与张饮光之服八味而喘益急．贵宦之服参地固本丸而反加气急．病情相类矣．慎斋指为脾血枯故脉改变．乃不用补血而重用人参．其不因热之更甚致疑生脉之误．非识力兼到者僧慎柔云．丹徒王盛之．年三十余．六脉俱九至．外证则咳嗽面赤．懒言怕闹．时病已年半．从前苦寒之剂．不记数矣．此真气已虚而脉数也．经云．数则元气虚．数则脾气虚．
又云．数则有热而属虚．是皆不足之证．六脉中独脾肾二脉洪大．此金虚不能生肾水也．理宜补肺金．生肾水．水旺则制火．金旺则生水准木．木平则脾土盛．又生金矣．此正治也．乃与约云．兹证服药十四五帖．或二十帖外．当有汗出．此阳气升而经络通矣．汗后即当倦八九日．或半月．此邪退而正虚也．或十日半月．元气渐复．精神开爽．自后服温补脾胃之剂．又当痰动血动．或发肿毒．或作泻．此数者听其自来．乃脏腑邪气欲出．发动流行之象也．倘不预言．恐变证多端．患者惊骇耳．因与以补脾生肺滋肾水之剂．五六帖数脉不减．此真元虚而燥也．即以前剂去头煎．服二煎三煎．不十剂而脉数退去．此时虚火一退．中气便寒．以六君子加姜、桂．五六帖脾气运动．痰饮便行．归于腰胁．肝肾部分大痛．邪之所凑．其气必虚．益见肝肾虚矣．令外以盐熨．内服二陈加桃仁、延胡、苡仁．二帖．大肠见痰血而痛止．复用六君加白芍、五味而愈．倘不预明此理．变出腰胁痛时．便没主张矣．
震按慎柔所着五书．专治虚劳．其论有第二关第三关之说．其药有去头煎服二煎三煎之法．其辨阴阳寒热与人不同．而专主于温补．亦自成一家而已．观此案即可见其立异鸣高也〔附〕叶天士治一人．年二十岁．夏月咳嗽．时带血出．常发寒热．饮食减．身渐瘦．口不渴．行动时或仆地．有日轻．有日重．牙宣龈肿．晨起则血胶浓于齿龈上．脉细带数．群以弱证治．二地二冬等滋阴药．遍尝不效．叶用芦根、滑石、杏仁、苡仁、通草、钩藤、白豆蔻．嘱云服二十帖．全愈矣．若不满二十帖．后当疟也．其人服十帖．已霍然．即停药十月中．果发疟．仍服前药而疟愈．
震按此系伏暑似乎虚劳．故决以后当发疟．设遇慎斋慎柔不知作何治法．
〔附〕天翁治黄公子痨病案．曰．大凡精血内夺为虚．虚不能自复为损．但须分晰自上自下．从阴从阳．起见为调理．是病始于饮酒劳心．营气先伤．心阳下溜．肾阴不主涵蓄．素多梦遗．上年夏月．先有泄泻．继发 疟．虽暑湿热六淫相浸．然邪之所凑本气先虚．血附于络．络凡十五．络伤血溢．莫能堵御．皆是阳气动极无制．譬诸飓风波涛矣．阳和风熄．势必渐缓．但既去难追．所谓血脱益气．以无形能生有形也．必须静形体宁神志．令阴平阳秘．以收全功．用药亦本四时生气．间有客邪标恙．惟投轻剂一二即止冬春两季按法．入夏色脉颇安．然里真未复．长夏阳泄地升．深抱复发之忧．果以霉湿潮蒸．骤暖郁勃．遂令诸脉中之气皆泄．络中之血大沸．一损再损．脏真少藏．奇经八脉．乏气支持．冲任由前而升．咳逆烘热．跷维失护．督脉无权．炎 日炽．脂液日消．急急固护大气以包举．渐引渐收．冀其根蒂之把握．次则调和中土．以安谷知味．百日安静．再为斟酌．其清凉治嗽．热燥刚补．一概屏弃．天暑．午后服生脉散．若便溏泄泻．则停之．每服一 丹丸．遗证．必用桑螵蛸散．若饮食不和．用异功散加炒黑神曲、炒黑麦芽．四君子汤兼参苓白术散间服．
震按先生此论．真虚损病之上池水也．其方亦虚损病之返魂丹也．较夫专于滋阴专于补阳者．偏陂平正．奚啻霄壤．
喻嘉言治杨季登长女．病经闭年余．发热食少．肌削多汗．而成痨怯．医见汗多．误谓虚也．投以参、术转剧．喻诊时．见汗出如蒸笼气水．谓曰．此证可疗处．全在有汗．盖经血内闭．止有从皮毛间透出一路．以汗亦血也．设无汗而血不流．则皮毛干槁而死矣．宜用极苦之药．以敛其血入内．而下通于冲脉．则热退经行而汗自止．非补药所能效也．乃以龙荟丸日进三次．月余．忽觉经血略至．汗热稍轻．姑减前丸．只日进一次．又一月．经血大至．淋漓五日．而诸病全瘳．
震按此条见识最高．用药甚巧．然幸不咳嗽．想其饮食虽少．未必大减．故以苦寒取效但不知脉之数乎．大乎．有力乎．设脉象细数无力．兼见便溏食减．此方其可用乎．因思生平所见损怯证．大抵真阴亏损居多．如此案之可用大料苦寒．及李士材治何姓男．冯姓女可用大剂热补者殊少．即临证指南所载填阴者有大半．以参 合阴药平补者亦相等．填阴而入血肉有情之品．如河车胶、阿胶、龟鹿胶、海参、淡菜等胶．猪羊脊髓．牛腿骨髓．及秋石、血余、乳粉、鹿鞭、鹿尾之类．皆竹破竹补法也．温柔．如苁蓉、枸杞、覆盆、麋鹿茸．凉润．如生地、二冬、沙参、丹皮、女贞、梨膏、枇杷叶膏．亦皆人所能用．参合妥协即可成方．然而得效者．恐亦 矣．盖阳虚易治．阴竭难医．譬之盆花．泥干根槁．日以一匙之水浇之．岂能望活．惟灵雨 ．庶可复生．夫雨从何来．惟地气上而为云．斯天气降而为雨．地天交泰．所以生长万物．人身之地．脾胃是也．但得脾胃健旺．嗜食善化．则水谷之精华．上供于肺．可拟诸云．而肺以其精华下溉百脉．可拟诸雨．此虽老生常谈．实系养阴要旨．而欲使脾胃之健旺．固首推人参．却又非尽仗人参．此中之机缄．更一言难罄